Aanmeldformulier duurzaam initiatief

Begeleidende tekst

Contactpersoon
ALLEEN DE VRAGEN MET EEN * VERPLICHT IN TE VULLEN AUB
Geslacht*
- Dhr.
- Mevr.
Voornaam
Tussenvoegsels
Achternaam*

Wordt niet openbaar gemaakt.
E-mailadres*

Wordt niet openbaar gemaakt.
Telefoonnummer

Wordt niet openbaar gemaakt.
Organisatiegegevens
Als u een particulier bent, schrijf dan 'n.v.t.' in de verplichte velden.
Organisatienaam*
Adres*
Postcode*
Plaats*
Webadres, twitter-account, facebook-account
Organisatielogo
Toegestane bestandstypen: jpg, Max. bestandsgrootte: 64 MB.
(jpg, max. 2mb, min. formaat 200x200 px)
Duurzaam alternatief
Als u een particulier bent, schrijf dan 'n.v.t.' in de verplichte velden.
Beschrijf uw duurzame initiatief*
(max. 500 tekens)
Betreft het een particulier- of organisatie initiatief?
- Particulier
- Organisatie
Naam duurzaam initiatief*
Straatnaam
Postcode
Foto duurzaam initiatief
Toegestane bestandstypen: jpg, Max. bestandsgrootte: 64 MB.
(jpg, max. 2mb, min. formaat 200x200 px)
Ik ga akkoord met de voorwaarden*
- Ja
Lees hier de voorwaarden

Contactpersoon